Kniechirurgie

Die Spiegelung des Kniegelenks, auch bekannt als Arthroskopie, ermöglicht minimalinvasiv sowohl die Diagnose als auch die Therapie von Defekten des Kniegelenks wie Knorpel- und Meniscusschäden oder Verletzungen der Kreuzbänder. Hierbei wird durch kleine Einschnitte die Kapsel des Gelenks eröffnet und anschließend mittels Kamera die Gelenkssituation beurteilt. In weiterer Folge können in Schlüssellochtechnik mit Hilfe spezieller Instrumente eventuell vorliegende Defekte behoben werden. Entscheidender Vorteil dieser Methodik ist die minimale Invasivität des Eingriffs sowie der daraus resultierende verkürzte Krankenhausaufenthalt. (Tagesklinik)

Zwischen Ober- und Unterschenkelknochen befinden sich im Kniegelenk zwei halbmondförmige Faserknorpelplatten, die Menisci. Sie verleihen dem Kniegelenk zusätzliche Stabilität und gleichen Druckbelastungen aus.

Defekte wie der häufige Meniscuseinriss betreffen meistens den Innenmeniscus seltener den Außenmeniscus und entstehen durch Überbelastung bei schneller Rotation bzw. Streckung und Beugung im Kniegelenk. Die Diagnose eines Meniscuseinrisses erfolgt durch die klinische Untersuchung, eine Kernspintomographie sowie eine Arthroskopie des Gelenks. Bei letzterer können Einrisse auch sofort mittels Naht bzw. Teilresektion behandelt werden.

Beispiel einer Meniscusnaht: Behebung eines großen Risses mit der Johnson-Technik

Risse eines oder beider Kreuzbänder können ebenfalls mittels Arthroskopie zum Beispiel durch Naht des rupturierten Kreuzbandes oder eine sogenannte Kreuzbandplastik therapiert werden, bei der die Kreuzbänder durch ein Transplantat ersetzt werden. Als körpereigenes Transplantat eignen sich sowohl die Patellarsehne als auch die Kniebeugersehne (Semitendinosus/Gracilis). Wie bei der arthroskopischen Behandlung des Meniscusrisses sind geringe Invasivität und verkürzter Krankenhausaufenthalt die entscheidenden Vorteile. Die Patienten verlassen im Regelfalle nach zwei bis drei Tagen ohne Gehbehelfe die Klinik.

Zur Wiederherstellung des Kniegelengsknorpels stehen uns mehrere operative Techniken zur Verfügung. Im Gegensatz zu konservativen Therapien kann man mit operativen biologischen Maßnahmen einen Gelenksknorpeldefekt partiell oder vollständig decken, sei es durch Regeneration, Transplantation oder Refixierung wie z.B. bei der Osteochondrosis dissecans (OD).

Mit der Einführung der autologen Knorpelzellentransplantation (ACT) konnte vor allem am Knie- und am Sprunggelenk die entscheidende Lücke im Stufenplan der Behandlung von Knorpeldefekten geschlossen werden. Die Knorpelzellzüchtung geht auf Mats Brittberg (1994) zurück, internationale Ergebnisse verweisen auf eine Erfolgsquote von zirka 85 Prozent. Neuere deutsche Studien zeigen, dass diese Methode neben isolierten auch bei großflächigen Knorpeldefekten erfolgreich angewandt werden kann. Das Prinzip ist einfach: Autologe (körpereigene) Knorpelzellen werden im Rahmen einer Arthroskopie gewonnen, in einem Speziallabor isoliert und gezüchtet. Sie werden anschließend in eine dreidimensionale Trägermatrix (Vlies) eingebracht. In einem Zweiteingriff wird dieses Vlies, in welchem die Knorpelzellen millionenfach gleichmäßig verteilt sind, durch eine Miniarthrotomie in den Knorpeldefekt transplantiert mit dem Ziel der Regeneration des eigenen Gelenksknopels. Ich führe sämtliche Eingriffe in enger Zusammenarbeit mit Professor Dr. Christoph Erggelet durch, einem der erfahrensten Chirurgen im deutschsprachigen Raum. Er hat in Freiburg und Zürich eine Vielzahl solcher Eingriffe erfolgreich durchgeführt. Die Nachbehandlung ist frühfunktionell mit sofortiger Mobilisierung des Beines auf einer Motorschiene, wobei der Bewegungsumfang nicht limitiert ist. Das Knie wird für zirka sechs Wochen unter Sohlenkontakt entlastet, anfänglich mit zwei, dann mit einer Krücke. Die Wiederaufnahme sportlicher Tätigkeit sollte frühestens nach drei Monaten erfolgen. Mit dem vollständigen Abschluss des Knorpelregenerationsprozesses kann nach zirka zwölf Monaten gerechnet werden.

Eine Vielzahl osteochondraler Defekte kann mittels knochenmarksstimulierenden Techniken behandelt werden. Ihr Prinzip beruht darauf, dass es durch die operative Eröffnung des knöchernen Markraumes zu einer Einblutung in den Knorpeldefekt kommt. Anschließend bildet sich ein fibröses Knorpelregeneratgewebe (Faserknorpel). Verschiedene Wachstumsfaktoren und Enzyme werden als Auslöser für diesen Vorgang angesehen. Früher konnte diese Technik nur mittels Pridie-Bohrung durchgeführt werden. Die subchondrale Platte (Knorpel/Knochen-Grenze) wurde mittels K-Draht arthroskopisch und/oder bildwandlerunterstützt perforiert. Nachteile waren die mangelhafte Steuerung der Eindringtiefe sowie gelegentlich Hitzenekrosen oder die versehentliche Schädigung der Knorpeloberfläche.

Diese Probleme können heutzutage mittels Mikrofrakturierung verhindert werden. Nachdem der Defekt mit speziellen Instrumenten debridiert ist, wird er mit dosierten Hammerschlägen mittels Metallahlen („chondropicks“) perforiert bis zu einer Tiefe von zirka 4-5 mm.

Das austretende Blut schließt den Defekt. Um einen festen Übergang des Knorpel Regeneratgewebes zum umgebenden gesunden Knorpel zu erreichen, sind Perforationen auch in der Defektperipherie notwendig. Die Nachbehandlung richtet sich nach der Größe des Defektes. Dieses Verfahren macht sich die Selbstheilungskräfte des Körpers zunutze und ist besonders geeignet, um größere Knorpelschäden (> 2 cm2) zu behandeln, welche für die alleinige Mikrofrakturierung ungeeignet erscheinen. Nach Beendigung der Arthroskopie wird das Knie in derselben Narkose operativ eröffnet. Das degenerative Restknorpelgewebe wird mittels Cürette abgetragen, um glatte Defektränder zu schaffen. Nach Durchführung der Mikrofrakturierung wird eine Kollagenmatrix (Vlies) zugeschnitten, in den Knorpeldefekt eingebracht und mittels Pin oder Fibrinkleber fixiert. Die körpereigenen Stammzellen wandern in die Matrix ein, welche somit verhindert, dass diese in den Gelenksraum gelangen. Sie werden im Vlies, wie in einer biologischen Kammer gebunden und durch Wachstumsfaktoren stimuliert, damit sie sich in ein hyalinartiges Knorpelgewebe umwandeln können. Es handelt sich um eine einfache, unkomplizierte und risikoarme OP-Technik, bei der eine Kultivierung von Knorpelzellen nicht erforderlich ist. Über fünfzehn Jahre klinische Erfahrung zeigen eine deutliche Schmerzreduktion und Verbesserung der Gelenksfunktion und eine hohe Patientenzufriedenheit.

Mit Hilfe der in der Hüftchirurgie erwähnten Qualitätsparameter gelingt es beim Hüftgelenksersatz im Regelfall Schmerzfreiheit zu erzielen, und somit die Patienten in einem sehr hohen Ausmaß zufrieden zu stellen.

Beim Kniegelenksersatz ist das viel schwieriger, weil trotz fehlerfreier Implantationstechnik Vernarbungen zu frühzeitigen Problemen führen können. Es hat sich deshalb bewährt, in der Behandlung der Kniearthrose einen Stufenplan zu verfolgen. Nur die individuell abgestimmte Kombination von verschiedenen Behandlungsansätzen führt zum Erfolg. Diese setzt eine umfassende Kenntnis sämtlicher konservativer und operativer Therapieoptionen sowie präventiver Maßnahmen voraus. Ein entscheidender Qualitätsparameter bei der Kniegelenksendoprothetik ist die exakte Achsenbestimmung, hierbei hilft eine exakte präoperative 3D-MRT Navigierung. In einer Vielzahl der Fälle kann der Kniegelenksersatz minimalinvasiv durchgeführt werden, wobei moderne Techniken wie das High-Flex-Knie und Spezialimplantate wie das „Genderknie“ eine bessere Beweglichkeit und Implantatfunktion ermöglichen.

In der überwiegenden Anzahl von Fällen ist ein Oberflächenersatz mittels Halb- oder Doppelschlitten möglich. Die OP-Planung kann heutzutage präoperativ mittels Kernspin optimiert werden (Vorabnavigation). Sämtliche OP relevanten Patientendaten werden MRT-technisch unter optimaler Einstellung der Beinachsen und Rotation der Implantatkomponenten vermessen. Diese individuelle Vorgangsweise bringt für den Patienten deutliche Vorteile (geringerer Blutverlust, verkürzte OP-Zeiten).
Ein weiterer Meilenstein in der modernen Knieendoprothetik ist das so genannte „High-Flex-Knie“ welches eine bessere Beweglichkeit – Beugung über 120 Grad – ermöglicht. Ich verwende das „Nex Gen Knie“ der Firma Zimmer, welches hinsichtlich Haltbarkeit in sämtlichen Prothesenregistern Europas und der USA führend ist.

Eine Sondervariante des „High flex – Knies“ ist das sogenanntes „Genderknee“ oder „Frauenknie“. Dieses Implantat ist speziell dem weiblichen Knochenbau angepasst.
Es berücksichtigt die anatomischen Unterschiede zwischen männlichem und weiblichem Knie und sorgt somit für einen besseren Implantatsitz und eine bessere Funktion vor allem im Patellofemoralgelenk.

Im Falle einer isolierten Arthrose oder eines signifikanten Knorpeldefektes in einem der drei Kniecompartments ist heute ein Arthrosurfacing mittels „Hemicap“ möglich. Mittels dieses relativ neuen Verfahrens kann die Kongruenz der natürlichen Gelenkflächen wiederhergestellt werden. Vor allem im Patellofemoralgelenk ist eine dauerhafte Rekonstruktion der Gelenksstrukturen möglich, in dem die Geometrie der Kniescheibe und des Gleitlagers wiederhergestellt wird. Diese Methode kommt vor allem dann zum Zuge, wenn der uni– oder bicondyläre Gleitflächenersatz vom Patienten abgelehnt wird und alle bisherigen konservativen und biologischen Methoden nicht den gewünschten Behandlungserfolg gebracht haben.